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KLINIK-FORMULAR

Klinik

Art der Klinik Rehaklinik Akutklinik Akut - und Rehaklinik
Name
PLZ + Ort
Strasse + Hausnummer
Homepage http://
E-Mail:
Telefon:
Fax:

Persönliche Angaben
Wann war dein Besuch dort? (Monat/Jahr)
Wie sehr bist du betroffen? EDSS (wenn bekannt) Grad
Rollifahrer
Fußgänger (ohne Hilfe)
gehe mit Gehhilfe

schwer betroffen
es geht dir gut
Genaueres zu deiner Betroffenheit
Welche Beschwerden hast du?
E-Mail-Adresse für Rückfragen

Behandlungen

Krankengymnastik (Physiotherapie) einzeln
Anzahl täglich
Anzahl wöchentlich
Zeit pro Behandlung (z.B. 1 Stunde)

Gruppentherapien

Anzahl der Teilnehmer
Was wurde gemacht?
Wie war dein Behandlungserfolg?

Physikalische Therapien

Welche Anwendungen werden angeboten?
Anzahl täglich
Anzahl wöchentlich
Zeit pro Behandlung (z.B. 1 Stunde)
Hippotherapie Ja Nein

Ergotherapie

Welche Möglichkeiten werden angeboten?
Einzeltherapie (Dauer, Anzahl)
Gruppentherapie (was wurde gemacht? - wie groß war die Gruppe?)

Psychologische Betreuung

Was wird angeboten?
Einzelgespräche
Gruppengespräche
Gedächtnistraining

Spezielles

Werden alternative Behandlungen angeboten?
Etc.

Beschreibung der Klinik

Lage/Ausstattung

Zimmer (Ausstattung)
Stadtnähe
Busverbindung
Freizeit-Angebot (was wird von der Klinik angeboten)
Waschmöglichkeit (für Klamotten) Ja Nein
Details
Möglichkeit der Kinderbetreuung Ja Nein
Details

Ärzte

Welche (Namen)?
Sind sie fachlich kompetent?
Haben sie Zeit?
Nehmen sie dich ernst?

Essen

Schmackhaft?
Auswahlmöglichkeit
Diäten?

Speisesaal

Wie kamst du zurecht?
Buffet-Form?
Hat man seinen festen Platz? Ja Nein
Details
Personal - Hilfreich?

Beschreibe hier bitte noch alles was dir wichtig erscheint

Die Ansprechpartner und Verantwortlichen für dieses Formular sind:

  1. Inhalt dieses Formulars: Ulla & Petra
  2. Technik (HTML) und Hosting dieses Formulars: Petra
     

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