Lebenslauf Online-Formular
* erforderlich
*Name oder Pseudonym:
Erstellungs- Jahr Monat Tag:
Geburts- *Jahr Monat Tag:
Geschlecht:
weiblich
männlich
Größe in cm:
Gewicht in kg:
E-Mail: (wird nicht im Lebenslauf veröffentlicht, nur für webmaster bei Rückfragen)
E-Mail: (wird im Lebenslauf veröffentlicht und in die Kontakte-Liste eingepflegt, keine Pflichtangabe)
Auftreten von MS und sonstigen neurologischen Erkrankungen in der Familie?:
Familienstand:
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Wohnsituation:
Kinder (Anzahl und Alter):
Bildungsweg:
Ausgeübte Berufe:
Umgang mit Alkohol, Nikotin, Drogen:
Ernährungsweise:
Lebensweise:
Medikamente MS (Reihenfolge der Einnahme, Angabe der Einnahmedauer und -menge):
Medikamente z.Zt., sonstige:
Behandlung bei schweren Schüben:
Sonstige Einnahmen:
Sonstige Therapien:
Krankheiten vor der MS:
Unfälle, Operationen:
Andere Krankheiten:
Beginn der MS-Krankheit, erste klar zuzuordnende Symptome:
Verlaufsform bis jetzt:
Diagnose MS:
Momentaner Gesundheitszustand:
Fazit:
Was hat mir geholfen?
Was hat mir geschadet?
Genauerer Verlauf:
Vorbemerkungen:
Datum:
Ereignisse:
Zusätzliches Eingabefeld, falls Platz nicht ausreichend bzw. für Anmerkungen: