FRAGEBOGEN
Praxis-Umfrage zur Erstellung einer Neuro-Liste
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| Land (z.B. Saarland, Bayern ...): |
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| PLZ + Ort: |
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Name und Anschrift der Praxis mit Fachrichtung des Arztes, Heilpraktikers (z.B.
Neurologe, Facharzt für Homöopathie):
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| Eventuell Homepage des Arztes: |
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| Telefon: |
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| Fax: |
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| Sprechzeiten: |
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| Alter des Arztes? |
( ca.)
Jahre
weiß nicht
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| Zugang zur Praxis ist dieser rollstuhlgerecht: |
Ja
Nein
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| Hat die Praxis ein Behinderten-WC? |
Ja
Nein
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| wenn nein, bitte Angabe von der Situation: |
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Parkplatzsituation:
(kurze Beschreibung)
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| Verkehrsanbindung an öffentliche Verkehrmittel: |
möglich, kurzer Weg
möglich, langer Weg
nicht möglich
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Praxisbeschreibung
(bitte nur kurz umschreiben z.B. modern, eng, alt, Treppen etc. ):
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| Helferinnen und Personal: |
nett
weniger nett
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| oder sonstige Bemerkung: |
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| Wartezeiten mit Termin: |
Min (ungefähr) |
| Wartezeiten ohne Termin: |
Min (ungefähr) |
| Macht er Hausbesuche? |
Ja
Nein
weiß nicht
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Wartezimmer: |
| bequeme Sitzgelegenheit |
Ja
Nein
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| angenehme Atmosphäre |
Ja
Nein
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| Hat der Arzt viel Erfahrung in der Behandlung mit MS (Schwerpunktpraxis)? |
Ja
Nein
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Welche Prophylaxe-Medikamente setzt er ein: |
| Imurek |
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| Betaferon |
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| Copaxone |
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| Rebif |
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| Avonex |
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| IVIG |
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| sonstige: |
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| Hast du das Gefühl, er ist auf dem neuesten Stand der Wissenschaft? |
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| Informiert er ausführlicher über die Medikamente? |
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Alternativmedizin |
| Ist der Arzt offen dafür? |
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| z.B. für Enzyme, THC: |
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| Macht der Arzt Unterschiede zwischen Privatpatient und Kassenpatient? |
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| Wenn ja welche? |
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| Arbeitet der Arzt gut mit anderen Ärzten, Physiotherapeuten etc zusammen? (z.B. Hausarzt)? |
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Gibt es in der Praxis Probleme mit:
- Verordungen? (Budgetprobleme?) |
Ja
Nein
weiß nicht
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| - Krankschreibung |
ohne Probleme
ungern
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| - Verordnung von Physiotherapie (KGMassagen etc): |
ohne Probleme in ausreichender Menge
ungern
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| - Sonstiges (Beschreibe hier Probleme mit Verordungen, oder Medikamentenversorgung): |
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| Verordung von Rehamitteln (Rollstuhl etc): |
problemlos
ist auch gut informiert über Möglichkeiten
ungern
kennt sich nicht so aus
weiß nicht
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| Wie verhält er sich bei der Verordnung einer Reha Maßnahme/Kur etc.? |
problemlos
ungern
weiß nicht
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| Unterstützt er Dich gut bei Anfragen von Gutachtern/Behörden, z.B. BfA, Krankenkasse etc.? |
Ja
Nein
weiß nicht
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| Werden regelmäßig Untersuchungen durchgeführt (z.B MRT, EEG etc)? |
Ja
Nein
weiß nicht
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| Kann er Fragen zur Pflegestufe und damit zusammenhängenden Themen beantworten/ kennt er sich damit aus? |
Ja
Nein
weiß nicht
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Arzt- Patientenverhältnis |
| hat der Arzt genügend Zeit: |
Ja
Nein
meistens - aber nicht immer
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| Dauer für einen Termin: |
ca. Minuten |
| geht er auf alle Fragen ein: |
Ja
Nein
meistens - aber nicht immer
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| geht er auf dich als Patient ein: |
Ja
Nein
meistens - aber nicht immer
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| geht er auf dich als Mensch ein: |
Ja
Nein
meistens - aber nicht immer
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| interessiert auch deine häusliche Situation? (z.B alleine lebend, Kinder etc) : |
Ja
Nein
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| werden Symptome ernst genommen, deren Ursachen fraglich sind? |
Ja
Nein
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| ist er auch telefonisch zur Beratung bereit? |
Ja
Nein
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| sind in seiner Praxis ambulante Infusionstherapien (IGIV oder Corti-Stoss) möglich? |
Ja
Nein
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Bermerkungen:
(Beschreibe hier den Arzt, den Heilpraktiker - warum du ihn empfehlen kannst, vielleicht auch was dich stört)
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| dein Name?: |
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| deine E-Mail (nur für evtl. Rückfragen): |
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| dein Geschlecht: |
weiblich
männlich
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| dein Alter: |
< 20 Jahre
21 - 30 Jahre
31 - 40 Jahre
41 - 50 Jahre
51 - 60 Jahre
> 60 Jahre
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| dein Verlauf: |
schubförmig
primär progredient
sekundär progredient
benigne
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| Bist du schwerbetroffen - und/oder hast häufige Schübe? |
Ja
Nein
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| Wie oft besuchst du durchschnittlich deinen Neuro? |
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