1.	Name:

 2.	Datum:

 3.	Geburtstag:

 4.	Geschlecht:

 5.	Größe:

 6.	Gewicht:

 7.	Auftreten von MS und sonstigen neurologischen Erkrankungen in der Familie?:

 8.	Familienstand:

 9.	Wohnsituation:

10.	Kinder (Anzahl und Alter):

11.	Bildungsweg:

12.	ausgeübte Berufe:

13.	Umgang mit Alkohol, Nikotin, Drogen:

14.	Ernährungsweise:

15.	Lebensweise:

16.	Medikamente MS (Reihenfolge der Einnahme, Angabe der Einnahmedauer und -menge):

17.	Medikamente z.Zt., sonstige:

18.	Behandlung bei schweren Schüben:

19.	Sonstige Einnahmen:

20.   Sonstige Therapien:

21.	Krankheiten vor der MS:

22.	Unfälle, Operationen:

23.   Andere Krankheiten:

24.	Beginn der MS-Krankheit, erste klar zuzuordnende Symptome:

25.	Verlaufsform bis jetzt:

26.	Diagnose MS:

27.	Momentaner Gesundheitszustand:

28.   Fazit:

Was hat mir geholfen?

Was hat mir geschadet?

Genauerer Verlauf:
Vorbemerkungen